🏥
Kuesioner Penelitian
🇮🇩 ID
Navigasi Soal
Sudah dijawab
Belum dijawab

Bapak/Ibu, Saudara/i responden yang terhormat, dalam rangka pengumpulan data untuk penelitian dan kepentingan ilmiah, saya mohon kesediaannya untuk menjawab beberapa pernyataan dari kuesioner yang diberikan dibawah ini (kuisioner ini dapat di isi oleh pasien atau keluarga pasien).

Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang akan ditampilkan satu per satu agar lebih mudah diisi.

4
Pertanyaan Saringan
9
Identitas Responden
52
Pernyataan Penelitian
Pertanyaan Saringan
Di kota mana anda berdomisili?
Palembang
Padang
Pekanbaru
Lain-lain:
Pertanyaan Saringan
Apakah Anda mengetahui layanan home care?
Ya
Tidak
Pertanyaan Saringan
Apakah anda pernah berkunjung lebih dari 2 kali ke rumah sakit ini (rawat inap maupun rawat jalan)?
Ya
Tidak
Pertanyaan Saringan
Apakah Anda pasien di rumah sakit ini dengan jaminan pembayaran umum?
Ya
Tidak
😔
Tidak Memenuhi Syarat
Mohon maaf, berdasarkan jawaban pertanyaan saringan, pengisian kuesioner tidak perlu dilanjutkan.

Terima kasih atas kesediaan dan partisipasi Anda. 🙏
🎉
Anda Memenuhi Syarat!
Silakan lanjutkan mengisi identitas responden.
Identitas Responden
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Identitas Responden
Umur
< 17 tahun
17–25 tahun
26–35 tahun
36–45 tahun
46–55 tahun
56–65 tahun
> 65 tahun
Identitas Responden
Pendidikan Terakhir
SMA
Diploma
S1
S2
S3
Lain-lain:
Identitas Responden
Pekerjaan
PNS
Karyawan Swasta
BUMN
Wirausaha
IRT
Pelajar/Mahasiswa
TNI/Polri
Lain-lain:
Identitas Responden
Status Pernikahan
Belum Menikah
Menikah
Cerai
Identitas Responden
Pendapatan per Bulan
< Rp 2.000.000
Rp 2.000.000 – Rp 5.000.000
Rp 5.000.001 – Rp 7.000.000
Rp 7.000.001 – Rp 10.000.000
> Rp 10.000.000
Identitas Responden
Pengeluaran per Bulan
< Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
Rp 2.000.001 – Rp 5.000.000
Rp 5.000.001 – Rp 7.000.000
Rp 7.000.001 – Rp 10.000.000
> Rp 10.000.001
Identitas Responden
Jumlah Anggota Keluarga
< 2 orang
3 – 5 orang
5 – 7 orang
7 – 10 orang
> 10 orang
Identitas Responden
Jenis Penyakit yang sedang dialami oleh pasien
Kanker
Jantung
Stroke
Uronefrologi
KIA
Gastrohepatologi
Diabetes Melitus
Tuberkolosis
Penyakit Infeksi Emerging
Lain-lain:
Tidak ada
Bagian C
Pernyataan Penelitian

Berilah tanda centang pada kolom yang anda anggap sesuai. Setiap responden hanya diperbolehkan memilih satu jawaban untuk setiap pernyataan.

SSSangat Setuju
SSetuju
NNetral
TSTidak Setuju
STSSangat Tidak Setuju
ASubjective Norm3 pernyataan
BPerceived Behavioral Control3 pernyataan
CPerceived Susceptibility4 pernyataan
DPerceived Severity4 pernyataan
FPerceived Bariers4 pernyataan
EPerceived Benefits3 pernyataan
GHealth Consciousness5 pernyataan
HIndividual Innovativeness4 pernyataan
IAttitude6 pernyataan
JTrust11 pernyataan
KHomecare Usage Intention5 pernyataan
Pertanyaan 14 dari 65
A — Subjective Norm
Keluarga dekat saya menyarankan saya untuk menggunakan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 15 dari 65
A — Subjective Norm
Pasangan, anggota keluarga, dan teman disekitar saya mendukung dalam menggunakan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 16 dari 65
A — Subjective Norm
Keluarga saya menyetujui keputusan saya menggunakan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 17 dari 65
B — Perceived Behavioral Control
Saya merasa percaya diri untuk menggunakan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 18 dari 65
B — Perceived Behavioral Control
Kondisi kesehatan saya memungkinkan untuk menerima layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 19 dari 65
B — Perceived Behavioral Control
Saya memiliki informasi yang cukup mengenai layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 20 dari 65
C — Perceived Susceptibility
Saya khawatir terhadap kondisi kesehatan saya sehingga membutuhkan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 21 dari 65
C — Perceived Susceptibility
Saya mengalami keluhan kesehatan yang memerlukan pemantauan rutin melalui layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 22 dari 65
C — Perceived Susceptibility
Layanan home care dapat membantu mengatasi kebiasaan hidup yang tidak sehat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 23 dari 65
C — Perceived Susceptibility
Layanan home care membantu menjaga kesehatan dan mencegah penyakit.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 24 dari 65
D — Perceived Severity
Masalah kesehatan saya mengganggu aktivitas kerja sehingga membutuhkan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 25 dari 65
D — Perceived Severity
Kondisi kesehatan saya membebani keluarga sehingga membutuhkan layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 26 dari 65
D — Perceived Severity
Masalah kesehatan saya mempengaruhi kondisi mental sehingga perlu pemantauan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 27 dari 65
D — Perceived Severity
Penyakit kronis saya memerlukan perawatan berkelanjutan melalui layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 28 dari 65
F — Perceived Bariers
Saya kurang termotivasi menjaga kesehatan secara mandiri.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 29 dari 65
F — Perceived Bariers
Saya sulit konsisten menjalani hidup sehat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 30 dari 65
F — Perceived Bariers
Saya memiliki keterbatasan waktu untuk ke pelayanan masyarakat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 31 dari 65
F — Perceived Bariers
Lingkungan saya kurang mendukung untuk berperilaku sehat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 32 dari 65
E — Perceived Benefits
Saya percaya menjaga kesehatan membuat saya lebih bertenaga dan dapat dibantu oleh layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 33 dari 65
E — Perceived Benefits
Saya percaya hidup sehat meningkatkan daya tahan tubuh dan dapat dipantau melalui layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 34 dari 65
E — Perceived Benefits
Menjaga berat badan ideal penting bagi kesehatan saya dan dapat dibantu oleh layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 35 dari 65
G — Health Consciousness
Saya memiliki kepedulian yang tinggi terhadap kondisi kesehatan saya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 36 dari 65
G — Health Consciousness
Saya secara rutin mencari informasi untuk meningkatkan kesehatan saya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 37 dari 65
G — Health Consciousness
Saya merasa bertanggung jawab atas kondisi kesehatan saya sendiri.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 38 dari 65
G — Health Consciousness
Saya bersedia mengubah kebiasaan demi kesehatan.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 39 dari 65
G — Health Consciousness
Saya mempertimbangkan aspek kesehatan dalam keputusan harian.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 40 dari 65
H — Individual Innovativeness
Saya merasa senang dan nyaman mencoba teknologi atau layanan baru sebelum orang lain, termasuk layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 41 dari 65
H — Individual Innovativeness
Saya aktif mencari informasi mengenai layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 42 dari 65
H — Individual Innovativeness
Saya memiliki rasa ingin tahu terhadap layanan kesehatan baru seperti home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 43 dari 65
H — Individual Innovativeness
Saya berani mencoba layanan kesehatan yang baru seperti home care meskipun belum pernah menggunakan sebelumnya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 44 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care merupakan ide yang bagus.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 45 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care lebih praktis dibandingkan rawat inap rumah sakit.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 46 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care penting bagi saya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 47 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care akan sangat bermanfaat bagi kesehatan.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 48 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care merupakan tindakan yang bijak bagi saya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 49 dari 65
I — Attitude
Menggunakan layanan home care dapat memberikan perawatan yang berkualitas.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 50 dari 65
J — Trust
Saya merasa nyaman berbagi kebutuhan kesehatan saya dengan petugas layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 51 dari 65
J — Trust
Saya dapat dengan mudah menyampaikan keluhan kesehatan kepada petugas home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 52 dari 65
J — Trust
Saya merasa akan kehilangan bantuan penting jika layanan home care tidak tersedia lagi.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 53 dari 65
J — Trust
Saya percaya petugas home care akan merespons keluhan saya dengan baik dan peduli.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 54 dari 65
J — Trust
Saya merasa dilayani dengan baik oleh petugas layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 55 dari 65
J — Trust
Petugas home care bekerja dengan profesional dan bertanggung jawab.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 56 dari 65
J — Trust
Saya percaya petugas home care memiliki kemampuan yang baik dalam memberikan perawatan.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 57 dari 65
J — Trust
Saya yakin layanan home care dapat diandalkan dalam membantu perawatan kesehatan saya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 58 dari 65
J — Trust
Layanan home care dipercaya dan dihargai oleh masyarakat sekitar.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 59 dari 65
J — Trust
Saya percaya petugas home care dapat dipercaya dalam menjalankan tugasnya.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 60 dari 65
J — Trust
Saya kurang yakin petugas home care dapat menjalankan tugasnya dengan baik tanpa pengawasan yang ketat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 61 dari 65
K — Homecare Usage Intention
Saya merekomendasikan layanan home care kepada orang lain.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 62 dari 65
K — Homecare Usage Intention
Saya berniat untuk menggunakan layanan home care di masa mendatang.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 63 dari 65
K — Homecare Usage Intention
Saya akan memilih layanan home care dibanding pergi ke fasilitas kesehatan jika kondisinya memungkinkan.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 64 dari 65
K — Homecare Usage Intention
Layanan home care menarik perhatian saya dengan cepat.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan 65 dari 65
K — Homecare Usage Intention
Ketika saya memikirkan layanan kesehatan, yang pertama terlintas di pikiran saya adalah layanan home care.
Sangat Setuju
Setuju
Netral
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan Kualitatif
Silakan jawab empat pertanyaan berikut dengan uraian singkat Anda sendiri.
1 Apa yg menjadi pertimbangan Anda dalam menggunakan layanan home care? ▾
2 Seberapa percaya Anda dengan layanan home care dibanding layanan biasanya? ▾
3 Apakah orang disekitar anda mendukung penggunaan layanan home care? ▾
4 Apa saja tantangan dan kekhawatiran anda jika menggunakan layanan home care? ▾
✅
Semua Pertanyaan Selesai Dijawab
Silakan periksa kembali jawaban Anda, lalu kirim kuesioner ini.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia · Formulir Penelitian